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宣誓書 毒物劇物販売業登録申請書 | いわき市役所

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Academic year: 2018

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宣 誓

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宣 誓 書 書 書 書

私は、毒物及び劇物取締法(昭和 25 年法律第 303 号)第8条第2項第4号の規定(毒 物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、 又は執行を受けることがなくなった日から起算して3年を経過していない者)に該当しな いことを宣誓します。

年 月 日

本 籍

住 所

氏 名

生年月日 年 月 日生

いわき市長 殿

参照

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